Сердечно-легочная реанимация

Пострадавшего следует уложить на спину горизонтально, реаниматор запрокидывает его голову надавливанием ладони на лоб. В ряде случаев этого достаточно, чтобы корень языка отошел от задней стенки глотки и освободил доступ воздуха в гортань и трахею. Проводят пробное вдувание воздуха методом «рот в рот» или «рот в нос». Если при этом грудная клетка пострадавшего приподнимается, можно приступить к искусственному дыханию.

Запрокидывание головы с подниманием шеи

Одновременно с запрокидыванием головы вторая рука реаниматора кладется под шею пациента ближе к затылку и приподнимает ее. Контрольное вдувание воздуха.

Оба метода могут быть опасны при переломе или подвывихе в шейном отделе позвоночника, черепно-мозговой травме и при болезни Дауна, когда имеется незаращение дужек I и II шейных позвонков! В этих случаях целесообразнее применить так называемый «тройной прием», который более эффективен, причем может проводиться как с запрокидыванием головы (нет травмы шеи), так и без него с небольшим отведением головы (есть травма шеи или ее невозможно исключить).

Тройной прием Сафара» или «прием Эсмарха»

Слегка запрокинув голову, подбородок больного выдвигают вперед-вверх, удерживая его двумя руками за углы нижней челюсти, а большими пальцами приоткрывая рот. Выдвинуть подбородок можно и одной рукой, но тогда большой палец приходится вводить в рот пострадавшего (рис. 6,7).

Если при правильно проведенных приемах восстановления проходимости дыхательных путей не удается вдохнуть воздух в легкие пациента (не более 5 неэффективных попыток!), следует думать о наличии инородного тела в его дыхательных путях.

Европейский Реанимационный Совет рекомендует проводить восстановление проходимости ВДП давлением руки на лоб с одновременным выдвижением нижней челюсти, захватив ее за подбородочную ямку пальцами другой руки (рис. 8)

Ротоглоточные и носоглоточные воздуховоды

Специальные воздуховоды обеспечивают пассаж воздуха между корнем языка и задней стенкой глотки. Введение ротогло-точного воздуховода (типа Гведела) иногда облегчается при смещении языка вниз с помощью шпателя. Расстояние между кончиком носа и мочкой уха примерно соответствует длине необходимого ротогло-точного воздуховода.

Носоглоточный воздуховод

Носоглоточный воздуховод приблизительно на 2-4 см длиннее ротоглоточного. Любую трубку, которую вводят через нос, увлажняют и продвигают под прямым углом к поверхности лица, избегая травматизации носовых раковин или свода носоглотки.

Ларингеальная маска (рис. 11,12)

Манжетка маски должна упираться вверху в корень языка, латерально в грушевидные синусы и внизу в верхний пищеводный сфинктер. Ларингеальная маска лишь частично обеспечивает защиту гортани от глоточного секрета (но не от регургитации желудочного содержимого) и должна находиться в глотке до восстановления рефлексов с дыхательных путей (кашель и открывание рта по команде) или до интубации трахеи.

Противопоказания:

• патология глотки (абсцессы);
• обструкция глотки;
• полный желудок (беременность, диафрагмальная грыжа);
• высокое сопротивление дыхательных путей (бронхоспазм);
• ожирение (т.к. пиковое давление, необходимое для вентиляции, превышает 20 мм Н2О).

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка (CombyTube)

Пищеводно-трахеальная трубка (рис. 13) состоит из двух трубок, соединенных между собой по длинной оси. На проксимальном конце трубки находится коннектор диаметром 15 мм. Длинная голубая трубка имеет глухой дистальный конец и ряд боковых отверстий. Короткая прозрачная трубка имеет открытый дистальный конец и лишена боковых отверстий.

Трубку вводят через рот и вслепую продвигают вперед до тех пор, пока черные кольца, нанесенные на окружности трубки, не будут находиться между зубами верхней и нижней челюсти. На трубке закреплены две раздувные манжетки: проксимальная емкостью 100 мл и дистальная емкостью 15 мл, которые необходимо раздуть после установки трубки. Дистальный конец комбитубуса чаще попадает в пищевод, и дыхательная смесь поступает в гортань через боковые отверстия голубой трубки (рис. 14).

Другой просвет используется для декомпрессии желудка. Альтернативный вариант: если трубка попадает в трахею, то вентиляция осуществляется через торцевое отверстие прозрачной трубки и воздух попадает непосредственно в трахею (рис. 15). Трубка обеспечивает лучший герметизм и более надежную защиту от регургитации и аспирации желудочного содержимого, но производится только в одном размере (в расчете на больных старше 15 лет и выше 150 см).

Освобождая дыхательные пути, реаниматор запрокидывает голову пострадавшего назад. Если он находится слева от него, то правая рука лежит на лбу пациента, а левая приподнимает шею или удерживает подбородок. Теперь большим и указательным пальцами правой руки, не отнимая остальных пальцев, нужно зажать нос пострадавшего (рис.16).

Глубоко вдохнув, широко и плотно обхватив губами его полуоткрытый рот, в течение 2 секунд нужно вдувать воздух в его дыхательные пути. Следите за грудной клеткой: она должна приподниматься под давлением вдуваемого воздуха. Объем вдуваемого воздуха составляет от 0,7 до 1,0 литра это соответствует полному медленному выдоху.

Если грудная клетка пациента не приподнимается, и Вы встречаете сопротивление, то это значит, что проходимость дыхательных путей недостаточна: нужно изменить положение головы пострадавшего или выдвинуть кпереди его нижнюю челюсть («тройной прием») при этом носовые отверстия пациента придется закрыть собственной щекой. Выдох происходит пассивно. Продолжительность выдоха около 3 сек. Таким образом, весь дыхательный цикл занимает 5 сек., а в минуту, соответственно, 12 вдохов-выдохов.

4.3.2. Техника искусственного дыхания «рот к носу»

Голова пострадавшего запрокинута назад. Если реаниматор находится слева от него, то его правая рука лежит на лбу пациента, поддерживая голову в запрокинутом положении. Пальцы левой руки приподнимают подбородок, чтобы закрыть рот, а большой палец, располагаясь в подбородочной ямке, прижимает нижнюю губу к верхней. Вдувайте воздух в носовые отверстия пациента, плотно обхватив их губами. Длительность вдувания 1,5-2 секунды, пассивный выдох около 3 секунд. Объем вдуваемого воздуха и испытываемое сопротивление такие же, как и при дыхании «рот-в-рот» (рис. 17).

Сильное или очень быстрое вдувание воздуха (скорость потока более 1 л/сек) приводит к тому, что давление в ротоглотке достигает 20 мм вод.ст., раскрывается пищеводный жом и воздух попадает в желудок, постепенно растягивая его. Если такое происходит, не следует надавливать на область живота, чтобы освободить желудок, как это рекомендовалось в прошлом. Такое мероприятие приведет лишь к тому, что желудочное содержимое поступит в ротоглотку (регургитация) с последующей аспирацией (рис. 18).

Если регургитация произошла самопроизвольно, надо повернуть пострадавшего на бок, очистить полость рта пальцем и продолжить реанимацию. Если легкие не вентилируются (грудная клетка не поднимается в такт дыхательным движениям) несмотря на изменение положения головы и выдвижение нижней челюсти, следует думать об обструкции дыхательных путей инородным телом.

Приспособления для защиты органов дыхания реаниматора

Рис. 19 «Face Shield»

Рис.21 «Life Key»

4.3.3. Лицевая маска и методика масочной вентиляции

Существуют различные виды лицевых масок. Прозрачный корпус позволяет отслеживать фазу выдоха по запотеванию внутренней поверхности и немедленно заметить возникновение рвоты. Мягкий обод маски позволяет приспособиться к лицу любой формы. Для эффективной масочной вентиляции необходимо:

• герметичное прилегание маски к лицу;
• проходимые дыхательные пути.

Если маска удерживается левой кистью, правой рукой сдавливают дыхательный мешок. Маску прижимают к лицу, надавливая вниз на ее корпус большим и указательным пальцами левой руки. Средний и безымянный пальцы левой руки охватывают нижнюю челюсть, разгибая голову в атлантозатылочном сочленении. Мизинец расположен под углом нижней челюсти и выдвигает челюсть вперед (рис. 22).

В трудных ситуациях для обеспечения достаточного выдвижения нижней челюсти («тройной прием») и правильного удержания маски используют обе руки. Дыхание мешком проводит помощник. В этом случае большими пальцами прижимают маску к лицу, а кончиками или суставами остальных пальцев выдвигают челюсть вперед (рис. 23).

Одновременное использование ротоглоточного или носоглоточного воздуховода значительно облегчает поддержание проходимости дыхательных путей, особенно в тех случаях, когда противопоказано запрокидывание головы (травма шейного отдела позвоночника).

Для неспециалистов предложен способ вентиляции «рот-маска-рот» с помощью приспособления «PocketMask». Эта маска снабжена клапаном одностороннего движения воздуха (рис. 24), что защищает дыхательные пути реаниматора и уменьшает чувство естественной брезгливости (серьезная проблема, мешающая своевременному началу искусственного дыхания).

Искусственное дыхание с помощью «PocketMask» в позициях «сбоку» (рис. 25)

Автомобильные аптечки обычно укомплектованы S-образными трубками Сафара. Дистальный конец трубки вводится в гортань так же, как и воздуховод Гведела, герметизм создается плотным прижатием кольца - ограничителя к губам пациента, а вентиляция проводится через проксимальный конец трубки (рис.27).

Ошибки при проведении масочной вентиляции

Таблица 3

	Ошибка	Проблема	Следствие	Устранение причины
1.	Смещение маски	Разгерметизация; Недостаточный объем вдоха при полном сдавлении меха.	Гиповентиляция и гипоксия у пациента. Быстрая утомляемость реаниматора	1. Выбор маски по размеру
				2. Контроль положения маски
				3. Смена рук
2.	Изменение положения головы	Нарушение проходимости дыхательных путей.	Гиповентиляция и гипоксия у пациента. Перераздувание желудка с высоким риском регургитации и аспирации. Быстрая усталость реаниматора	1. Постоянный контроль гиперэкстензии головы (кроме пациентов с травмой шеи)
				2. Дополнить прием выведением нижней челюсти
3.	Неправильное введение воздуховода	Обструкция ВДП от смещения языка воздуховодом; Обструкция ВДП корнем языка при введении слишком короткого воздуховода; Обструкция ВДП дистальным концом слишком длинного воздуховода.	Гиповентиляция и гипоксия у пациента	1. Исправить положение воздуховода
				2. Сменить воздуховод на подходящий по размеру
				3. Оценить возможность вентиляции без воздуховода
				4. Оценить показания к интубации трахеи
4.	Отсутствие воздуховода при непроходимых носовых ходах	Невозможность вентиляции маской.	Невозможность оксигенации во время реанимационного пособия	1. Применить тройной прием
				2. Приготовиться к срочной интубации

4.3.4. Ларингеальная маска

Ларингеальная маска имеет стандартный коннектор диаметром 15 мм, что позволяет проводить ИВЛ ручным или автоматическим респиратором. Следует отметить, что манжета маски не позволяет полностью герметизировать дыхательные пути и не может гарантированно предупредить регургитацию и аспирацию. Это следует учесть при вентиляции пациентов с переполненным желудком.

4.3.5. Пищеводно-трахеальная трубка (CombyTube)

Стандартный диаметр коннектора комбитубуса (15 мм) позволяет проводить ИВЛ ручным или автоматическим респиратором. Комбитубус в большей степени, чем ларингеальная маска разобщает дыхательные пути и пищевод. Не требует навыков ларингоскопии и интубации трахеи, то есть может быть использован обученным немедицинским и средним медицинским персоналом.

4.3.6. Трахеальная интубация

Трахеальная интубация является оптимальным путем для вентиляции благодаря максимальной степени разобщения дыхательных путей и пищевода. Искусственная вентиляция легких без подобной защиты дыхательных путей несет высокий риск осложнений: перерастяжение желудка, регургитация, легочная аспирация. Интубация трахеи требует специальной компетенции медицинского работника и по-прежнему недоступна для овладения сотрудниками аварийно-спасательных формирований. Техника, показания, особенности, трудности и ошибки при интубации трахеи достаточно хорошо описаны в специальной литературе для анестезиологов-реаниматологов и не являются предметом обсуждения в данном пособии.

Объем вдоха при вентиляции атмосферным воздухом составляет 10 мл/кг массы тела (в среднем 0,7-1,0 л), продолжительность вдоха - 2 секунды.

При вентиляции с помощью ручного или автоматического респиратора с подачей 50-100% кислорода объем вдоха может быть уменьшен до 6-7 мл/кг массы (0,4-0,6 л), что уменьшает риск нагнетания воздуха в желудок. Продолжительность вдоха может составлять от 1 до 2-х секунд.

4.4. Непрямой массаж сердца

Этап «С»

В основе массажа сердца лежит выталкивание крови из сердца и сосудов легких пациента при частом и сильном сдавливании его грудной клетки (фаза компрессии), что способствует поддержанию у него «искусственного кровообращения». В фазе декомпрессии осуществляется венозный возврат крови в правые отделы сердца, благодаря отрицательному давлению в грудной полости.

• Точка для проведения непрямого массажа сердца у взрослых - 2 поперечных пальца выше основания мечевидного отростка грудины (рис. 28). Упрощенный вариант для всех пациентов старше 8 лет нижняя половина грудины.

• Положите основание ладони на эту точку, а другой рукой зафиксируйте первую. Руки должны быть прямыми и не сгибаться в локтевых суставах во время массажного толчка.

• Короткими толчками, действуя всей массой Вашего тела, сдавливайте грудную клетку пострадавшего так, чтобы она прогибалась на 4-5 см. Частота сдавлений 100 в одну минуту (рис. 29). Не отрывайте рук от груди пациента и не смещайте их в стороны!

Массаж сердца будет эффективным лишь тогда, когда пациент лежит на твердой поверхности!

Если реаниматор действует в одиночку, отношение числа компрессий к числу искусственных вдохов должно составлять 15:2, то есть, после каждых пятнадцати массажных толчков, он производит два раздувания легких, затем снова пятнадцать толчков и так далее. В этих случаях проверяют пульс на сонной артерии после завершения 4 таких циклов (они занимают в среднем 1 минуту), а затем каждые 3 минуты (рис. 30).

Если реанимацию проводят два участника, то отношение массажных толчков к искусственным вдохам также равно 15:2 для всех пациентов старше 8 лет. Реаниматор, выполняющий искусственное дыхание, поддерживает проходимость дыхательных путей, держа голову пострадавшего запрокинутой, и следит за правильностью выполнения массажа сердца, регистрируя наличие или отсутствие пульса на сонной артерии. Он может также, при необходимости и по возможности, обеспечить вызов специализированной бригады скорой помощи, придать функционально выгодное положение пострадавшему (поднять ноги на высоту 30-45 см или под углом 15-30°), обеспечить венозный доступ, приготовить препараты и инструментарий для интубации трахеи и т.д. Реаниматор, выполняющий массажные толчки, должен отсчитывать их вслух, чтобы напарник точно знал момент своего включения в реанимационный цикл. Реаниматоры меняются местами по сигналу того, кто выполняет непрямой массаж сердца, так как он быстрее устает.

У интубированного пациента вентиляция и массаж сердца проводятся непрерывно и независимо друг от друга (рис. 31) - асинхронная реанимация. Частота массажных толчков не менее 60 в 1 минуту, предпочтительно - 100 в минуту. Частота дыхания при проведении аппаратной или ручной вентиляции легких составляет 12 в 1 минуту при объеме вдоха 6-7 мл на килограмм массы тела пациента.

4.4.1. Альтернативные методы массажа сердца

В исследованиях, посвященных оценке эффективности новых методов специализированного реанимационного комплекса, показано, что такие, широко обсуждаемые ранее способы, как активная компрессия-декомпрессия с использованием приспособления «кардиопамп» (CardioPumpe), вставленная абдоминальная компрессия (Interposed Abdominal Compression) - сжатие живота тотчас после сжатия грудной клетки, кашлевая аутореанимация не доказали преимущества перед традиционными способами.

4.4.2. Прекордиальный удар

Однократный прекордиальный удар (наносится кулаком по нижней трети грудины) может производиться профессионалами, если фибрилляция случается при свидетелях или фиксируется на мониторе (то есть ФЖ документирована, либо клиническая ситуация, оцененная профессионалом, соответствует классическому описанию ФЖ). При остановке кровообращения, продолжающейся более 30 секунд (по последним данным - 10 секунд), прекордиальный удар не эффективен! Таким образом, прекордиальный удар не входит в базовый реанимационный комплекс, но включен в комплекс расширенной реанимации, проводимой профессионалами-реаниматологами строго по показаниям под контролем ЭКГ до готовности дефибриллятора.

4.4.3. Вспомогательные приемы в реанимации

В качестве приема, улучшающего реанимацию, рекомендуется поднять ноги пострадавшего под углом 15-30 градусов для улучшения возврата венозной крови к сердцу. Однако не доказано, что этот прием действительно влияет на результат реанимации. Проводите его только в том случае, если у Вас есть «лишние руки» и лишние секунды.

Последние исследования показали, что время, необходимое для определения наличия или отсутствия пульсации сонных артерий, значительно больше, чем обычно рекомендуемые 5-10 секунд. Даже при длительной пальпации в 45% пульсация на сонных артериях не определяется и в тех случаях, когда на самом деле она присутствует.

Как результат этих исследований ERC рекомендует: определение каротидного пульса должно производиться только профессионалами, а критерием для начала компрессии грудной клетки должно быть отсутствие «признаков жизни», включающих в себя кашель, дыхание, движение в ответ на два инициальных искусственных вдоха.

Время их определения - 10 секунд

4.4.4. Типичные ошибки при проведении непрямого массажа сердца

• Нет жесткой основы для проведения массажа сердца (массаж сердца в кровати);

• Резкие, рывкообразные и поэтому слишком короткие массажные толчки;

• Не вертикальное направление массажного толчка;

• Паузы более 5 секунд;

• Сдавление груди в проекции мечевидного отростка, а не нижней половины грудины. Следствие: Повреждение печени при переломе мечевидного отростка;

• Смещение массажной площадки в стороны (чаще влево) от средней линии. Следствие: чаще происходят переломы ребер с клиникой «разбитой грудной клетки» и неэффективной фазой декомпрессии;

• Руки отрываются от грудины и резко ставятся на нее снова: растет опасность повреждений ребер;

• Реаниматор забывает регулярно контролировать эффективность своих действий.

Алгоритм проведения базовой СЛР

для фельдшеров и врачей линейных бригад СМП (схема1)

Алгоритм проведения базовой СЛР

для фельдшеров и врачей линейных бригад СМП

(схема1, начало)

Алгоритм проведения базовой СЛР

для фельдшеров и врачей линейных бригад СМП

(схема1, окончание)